様式第11号(第11条関係)
浄化槽清掃業務実績報告書

年　　月　　日

　　鹿嶋市長　　　　様

住所　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　印
	
　	法人にあっては，主たる事業所の所在地・名称・代表者氏名	
　　　　　年　　月　　日から　　　　　年　　月　　日までの業務実績を鹿嶋市浄化槽清掃業に関する条例施行規則第11条の規定により，次のとおり報告します。	
施設名	清掃したし尿浄化槽の数	運搬汚泥量	備考