様式第3号(第4条関係)
浄化槽清掃業許可申請事項変更届

年　　月　　日

　　鹿嶋市長　　　　様

住所　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　印
	
　	法人にあっては，主たる事務所の所在地・名称・代表者氏名	
　鹿嶋市浄化槽清掃業に関する条例施行規則第4条の規定により，届け出ます。	
許可年月日	年　　　　　　月　　　　　　日	
許可番号	　　　　指令第　　　　　　　　号	
変更事項	(変更前)	(変更後)	
添付書類に変更がある場合は，変更後の書類を添付する。